Ulcus cruris

  • Omschrijving
  • Wondzorg
  • Adviezen voor de patiënt en preventie
  • Producten

 

leg-ulcers-01

Veneus ulcus

Van de vasculaire ulcera is dit het meest voorkomende type.

  • Patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van oedeem van de onderste extremiteiten (gezwollen benen), spataderen, met beschadigde, ‘lekkende’ aderen (veneuze insufficiëntie).
  • Of er kan sprake zijn van eerder doorgemaakte trombose (bloedstolsels) in de oppervlakkige of diepe beenaderen (posttrombotische ulcera).

Veneuze beenulcera komen hoofdzakelijk voor op de onderste extremiteit, boven of in de buurt van de malleolus (enkel).

De voornaamste klinische kenmerken van veneuze beenulcera zijn:

  • Ondiep met onregelmatige wondranden:
    • de huid rondom het ulcus is vaak verkleurd
    • door de aanwezigheid van oedeem kan de omliggende huid glanzend en strak zijn
    • de huid kan warm aanvoelen
    • Het ulcus zelf:
      • kan rood van kleur zijn, met of zonder fibrine.
      • kan geïnfecteerd zijn; de aanwezigheid van afscheiding duidt op bacteriële kolonisatie.
      • kan een aanzienlijke hoeveelheid exsudaat bevatten.

Belangrijke herkenningstekenen zijn: afwezigheid van necrose, wordt niet dieper, aanwezigheid van perifere pulsaties.

  • 30 tot 50% of alle veneuze ulcera zijn posttrombotische ulcera. Anders dan bij ulcera die door spataderen worden veroorzaakt, zijn hier de diepe hoofdaderen (diepe venen) aangedaan. Het posttrombotisch syndroom ontwikkelt zich geleidelijk en zonder behandeling vindt steeds verdere verslechtering plaats.
  • Dankzij een verbetering van de preventie van flebitis (aderontsteking) in de afgelopen 15 jaar, komt dit type ulcus steeds minder vaak voor.

Risicofactoren voor veneuze ulcera zijn onder meer:

  • erfelijke factoren voor veneuze ziekte.
  • zittende leefstijl, obesitas.
  • leeftijd: komen vaker voor boven de 60 jaar.
  • vrouwelijke geslachtshormonen.
  • problemen met de microcirculatie, (diabetes).
  • nierinsufficiëntie.
  • langer dan zes uur per dag staand werk doen; dit vergroot de kans op spataderen bij zowel vrouwen als mannen.
  • sekwestratie van leukocyten en hun hechting aan het endotheel.
  • in het geval van trombose, sterk verhoogde stolbaarheid van het bloed.

Arterieel ulcus

op de voet, op afstand van de enkel, hiel of bal van de voet.

Arteriële ulcera ontstaan distaal van (onder) een gebied met uitwendig letsel (kneus- of schaafwond of andere verwonding) dat door de patiënt vaak niet wordt opgemerkt:

  • op de voet, op afstand van de enkel, hiel of bal van de voet;
  • op andere drukpunten

Ze komen voor bij patiënten met:

  • perifeer arterieel vaatlijden, arteriosclerose, diabetes enz. als gevolg van een slechte arteriële circulatie

De voornaamste klinische kenmerken zijn:

  • ronde, gladde randen
  • uiterlijk van een diep ‘uitgestanst gat’ met necrotisch weefsel
  • geurloos
  • de voet krijgt vaak een bleke witgele kleur als het been hoger wordt gelegd
  • pijnlijk, met name ‘s nachts; de pijn neemt toe als het been omhoog wordt gebracht in horizontale positie (bv. tijdens in bed liggen)
  • blootligging van onderliggende structuren

Risicofactoren voor arteriële ulcera zijn onder meer:

  • diabetes
  • roken
  • hoge bloeddruk
  • hoog cholesterol
  • obesitas
  • familiaire voorgeschiedenis van vaatziekte of coronaire hartziekte

Ulcus met gemengde etiologie

Gemengde ulcera zijn het gevolg van een combinatie van veneuze en arteriële ziekte.

Ulcera met een gemengde etiologie zijn complex en kunnen snel van karakter veranderen, bv. wanneer de arteriële ziekte snel progressief is.

Als de arteriële ziekte vanwege het progressieve beloop onbehandeld blijft, zal het arteriële probleem uiteindelijk de belangrijkste factor zijn om rekening mee te houden bij het nemen van behandelingsbeslissingen.

Omschrijving

Een beenulcus kan omschreven worden als een open laesie op een onderste extremiteit die het gevolg is van huidverlies van volledige dikte en daaruit voortvloeiende chronische wondprogressie. Het ulcus kan omringd worden door hard of verkleurd weefsel met een verminderde doorbloeding. De toestand van de omliggende huid is uiterst belangrijk voor de ziekte-uitkomst: hoe gezonder het omliggende gebied, hoe beter de genezing.

Ulcera genezen doorgaans niet vanzelf en komen vaak terug. Patiënten kunnen hierdoor ernstig worden beperkt in hun functioneren, met name als er complicaties ontstaan. De behandeling van beenulcera zorgen voor hoge uitgaven binnen de gezondheidszorg en kunnen een flinke psychische belasting zijn voor de patiënt.

Pathofysiologie

Ulcera zijn meestal (in 95% van de gevallen) het gevolg van een arteriële of veneuze circulatiestoornis. Het percentage ulcera van gemengde arteriële-veneuze oorsprong is in de afgelopen decennia gestegen als gevolg van een vergrijzende bevolking met navenant meer arteriële problemen. Deze etiologie maakt genezing nog moeilijker.

Differentiële diagnose

Om de hoofdoorzaak van een gemengd ulcus vast te stellen en/of arterieel vaatlijden uit te sluiten, moet altijd de enkel-armindex (EAI) worden gemeten.

De enkel-armindex (EAI)

Deze index is een maat voor de arteriële bloedtoevoer naar de onderste extremiteit en wordt gebruikt om de etiologie van een beenulcus te helpen bepalen:

abpi

De meting kan eenvoudig als poliklinische test worden uitgevoerd met behulp van een ‘continuous wave’-dopplertransducer of een doppler-flowmeter:

  • Bij gezonde personen is de EAI 1,1.
  • Als de EAI tussen 0,9 en 1,3 ligt, is er geen sprake van arterieel vaatlijden:
    • als een ulcus aanwezig is, is dit van zuiver veneuze oorsprong.
  • Als de EAI tussen 0,7 en 0,9 ligt, is er sprake van gelijktijdig arterieel vaatlijden.
    • Het ulcus is echter van overwegend veneuze oorsprong.
  • Als de EAI kleiner dan 0,7 is,
    • dan is het ulcus van overwegend arteriële oorsprong
  • In het geval van een EAI groter dan 1,3 is de meting niet betekenisvol omdat een dergelijke waarde indicatief is voor een ander probleem: het niet samendrukbaar zijn van de arteriën.

Aanvullende tests

Voor een volledige beoordeling van de toestand van het vaatstelsel, met name in de onderste extremiteiten, worden nadere onderzoeken uitgevoerd die complementair zijn aan het klinische onderzoek. Het gaat hierbij onder meer om:

  • ‘continuous wave’-doppler
  • kleuren-dopplerechografie
  • angiografie

Sommige aandoeningen veroorzaken wonden die qua uiterlijk sterk op veneuze beenulcera lijken. Het is heel belangrijk dat deze verschillende aandoeningen niet worden verward, omdat de aangewezen behandeling voor de ene ziekte gecontra-indiceerd kan zijn voor de andere.

Andere vasculaire oorzaken zijn hoge bloeddruk (Martorell), diabetes, hematologische en stollingsstoornissen.

Tot de zeldzamere oorzaken behoren vasculitis, pyodermia gangraenosa, infectieziekten, maligniteiten (carcinomen), calciphylaxis (diabetes) en door geneesmiddelen geïnduceerde ulcera (hydroxyureum).

Het is ook belangrijk om alert te zijn op chronische ulcera veroorzaakt door maligne aandoeningen, zoals:

  • basaalcelcarcinoom
  • plaveiselcelcarcinoom
  • zeer zeldzame huidmetastasen bij systemische tumoren

Complicaties van ulcera

Complicaties als gevolg van beenulcera zijn onder meer mobiliteitsverlies en infectiegevaar. Door immobiliteit kan het ulcus verergeren, als gevolg van een verhoogde veneuze bloeddruk (veneuze hypertensie), en kan de patiënt afhankelijker worden en zich steeds meer geïsoleerd voelen.

Langdurige infectie kan af en toe tot aandoeningen zoals cellulitis of sepsis leiden. Als ulcera vele jaren aanwezig zijn, kan zich in uitzonderlijke gevallen een maligne tumor (plaveiselcelcarcinoom) ontwikkelen met een slechte prognose.

Voor sommige patiënten monden de psychische gevolgen van beenulcera uit in angst en depressie. De geestelijke gezondheid van patiënten moet daarom nauwlettend in de gaten worden gehouden, en indien nodig moet adequate ondersteuning worden geboden.

Behandeling van ulcera

Als de onderliggende medische oorzaak van het ulcus bekend is, is het van essentieel belang dat behandeling plaatsvindt.

Veneus ulcus of ulcus met gemengde etiologie

  • Hoge bloeddruk is te behandelen met medicatie, en gewichtsvermindering kan ook bewerkstelligd worden.
  • Indien lichaamsbeweging mogelijk is, zal een minimale hoeveelheid matige lichaamsbeweging helpen de bloedstroom in de benen te verbeteren.
  • Bij patiënten met diabetes moet de bloedsuikerspiegel zorgvuldig worden gecontroleerd en hun behandeling opnieuw worden beoordeeld.
  • Als er sprake is van veneuze insufficiëntie, is een spataderoperatie effectief bij patiënten die deze behandeling nog kunnen krijgen.

Arteriële ulcera

Bij ulcera van arteriële oorsprong is revascularisatie van de onderste extremiteit de eerst aangewezen behandeling: ballonangioplastiek of stentplaatsing om de arteriële obstructie te verhelpen en bypass-chirurgie zijn procedures die overwogen moeten worden.

Pijn is bij patiënten met arteriële ulcera het allergrootste probleem en moet altijd worden behandeld.

 

DE GENEZING VAN BEENULCERA IS PER SECUNDAM INTENTIONEM (SECUNDAIRE GENEZING).

 

Compressietherapie

Compressietherapie wordt al van oudsher toegepast. Nog altijd vormt zij de hoeksteen van de behandeling van flebologische en lymfatische aandoeningen.
Compressie is een eenvoudige, effectieve behandeling die berust op samendrukking van het been (door directe uitoefening van druk, gemeten in mmHg) waardoor de veneuze retour naar het hart wordt gestimuleerd en oedeem wordt verminderd.

Hoeveel druk moet worden uitgeoefend, hangt af van de aandoening in kwestie en van hoeveel druk de patiënt kan verdragen.

Voorbereidingsfase

Compression therapy has been used since ancient times. It is still the cornerstone of treatment for phlebological and lymphatic conditions.

Compression is a simple, effective treatment that acts by squeezing the leg (by direct application of pressure, measured in mmHg) to stimulate venous return towards the heart and reduce oedema.

Indicaties voor compressie

Compressietherapie heeft haar werkzaamheid bewezen:

  • bij het verbeteren van chronische veneuze ziekte
  • bij het versnellen van de genezing van veneuze ulcera
  • bij de preventie en behandeling van diepe en oppervlakkige veneuze trombose en posttrombotisch syndroom
  • bij het optimaliseren van de zorg na een spataderoperatie
  • bij de correctie en preventie van dynamische of mechanische lymfatische insufficiëntie (lymfoedeem) enz.

De rol van compressie

Compressie normaliseert de veneuze bloedstroom vanuit distale gebieden (uiteinden van de ledematen) naar proximale gebieden (dicht bij de romp gelegen delen van de ledematen).
Met compressie wordt ook beoogd de werking van de veneuze spierpomp te optimaliseren om ervoor te zorgen dat bij activering de normale snelheid en richting van de veneuze bloedstroom (vanuit de oppervlakkige aderen naar het diepe veneuze systeem en vanuit distale naar proximale weefsels) wordt hersteld.
De therapie versnelt en ondersteunt de genezing van beenulcera van veneuze of gemengde oorsprong.

Compressie

picto_compression

Bescherming van de peri-wond huid

picto_repair

Voorbereidingsfase

Als de wond sterk exsuderend of geïnfecteerd is, moet wondverband worden gekozen dat de wond zuivert of reinigt.

Producten

picto_purify picto_clean

Genezingsfase

Als de wond niet is geïnfecteerd, is een wondverband nodig dat een vochtige, wondgenezende omgeving biedt en genezing in aanwezigheid van hoge concentraties matrix-metalloproteïnasen (MMP’s) kan versnellen. Het wondverband dient niet-adhesief te zijn om de omringende huid te ontzien.
Zodra de genezing het epithelisatiestadium heeft bereikt, kan onder de compressiezwachtels een eenvoudige contactlaag worden gebruikt.

Producten

picto_accelerate picto_close

Na genezing

active-healed-ulcerNa volledige genezing blijft de plaats van het ulcus een zwakke plek in de huid en bestaat de kans dat zich daar een recidief voordoet. De compressiezwachtel kan worden vervangen door elastische kousen. Deze zijn gemakkelijker in gebruik, wat van belang is omdat patiënten ze, afhankelijk van lokale protocollen, soms jarenlang moeten gebruiken. Elastische kousen moeten de juiste maat hebben voor de beenomvang van de patiënt.

Producten

Compression stocking ALTIFORM

 

Arterial ulcers

COMPRESSION SHOULD NEVER BE USED IN THE TREATMENT OF ARTERIAL ULCERS.

Voorbereidingsfase

Debridement kan nodig zijn om necrotisch weefsel te verwijderen; wondverband van het hydrogel-type is geschikt voor dit doel. NB: Hydrogel-wondverband is gecontra-indiceerd wanneer de vascularisatie zo sterk is verminderd dat een normaal genezingsproces niet mogelijk is.

De ulcera moeten worden onderzocht op tekenen en symptomen van infectie met mogelijke betrokkenheid van de weke delen of het bot.

Producten

picto_purify picto_clean

Genezingsfase

Niet-adhesief wondverband is bijzonder geschikt voor arteriële ulcera. Het biedt bescherming tegen beschadiging van buitenaf en zorgt voor de handhaving van een vochtig wondmilieu.

Genezing kan versneld worden door verband te gebruiken dat de schadelijke hoge concentraties van MMP’s in de wond verlaagt.

In het epithelisatiestadium kan een eenvoudige contactlaag worden gebruikt om het huidoppervlak te beschermen.

Producten

picto_accelerate picto_close

Na volledige genezing

BEHANDELING VAN HET ONDERLIGGENDE ARTERIËLE PROBLEEM MOET EEN RECIDIEF VAN HET ULCUS VOORKOMEN.

 

Ulcera met gemengde etiologie

Bij een EAI tussen 0,7 en 0,9 kan, afhankelijk van lokale protocollen, zwachtelen met verminderde compressie worden toegepast als integraal onderdeel van de wondgenezing. Patiënten moeten inzien dat het belangrijk is deze behandeling na te leven.

COMPRESSIE:

picto_compression

Bescherming van de peri-wond huid

picto_repair

Voorbereidingsfase

Als de wond sterk exsuderend of geïnfecteerd is, moet wondverband worden gekozen dat de wond zuivert of reinigt.

Producten

picto_purify picto_clean

Genezingsfase

Niet-adhesief wondverband is bijzonder geschikt voor arteriële ulcera. Het biedt bescherming tegen beschadiging van buitenaf en zorgt voor de handhaving van een vochtig wondmilieu.
Genezing kan versneld worden door verband te gebruiken dat de schadelijke hoge concentraties van MMP’s in de wond verlaagt.

In het epithelisatiestadium kan een eenvoudige contactlaag worden gebruikt om het huidoppervlak te beschermen.

Producten

picto_accelerate picto_close

Na genezing

Na volledige genezing blijft de plaats van het ulcus een zwakke plek in de huid en bestaat de kans dat zich daar een recidief voordoet. De compressiezwachtel kan worden vervangen door elastische kousen. Deze zijn gemakkelijker in gebruik, wat van belang is omdat patiënten ze, afhankelijk van lokale protocollen, soms jarenlang moeten gebruiken. Elastische kousen moeten de juiste maat hebben voor de beenomvang van de patiënt.

Producten

Compressie kousen ALTIFORM


These advices or recommendations do not replace expert opinion based on a full diagnosis.

Persoonlijke hygiëne

Vanwege het grote infectiegevaar moeten patiënten ervan worden overtuigd dat zij zichzelf en hun omgeving zo schoon mogelijk moeten houden. Regelmatig wassen en kleding verschonen kan bij oudere en immobiele patiënten lastiger zijn. De ulcera en de omringende huid mogen nooit worden aangeraakt als niet eerst de handen zijn gewassen.

Huidverzorging

Huidproblemen kunnen zowel bij veneuze als arteriële ziekte optreden en de huid moet zo goed mogelijk worden beschermd tegen de effecten van trauma.

Patiënten met veneuze ulcera hebben vaak last van lokale weefselischemie en trofische afwijkingen: atrophie blanche, variceus eczeem, ‘pigmented purpuric dermatitis’ enz.

Eventuele jeuk of een onprettig gevoel moet door de patiënten worden gemeld, aangezien parabeenvrije, hypoallergene verzachtende middelen verlichting kunnen bieden.

Aanbevelingen

Patiënten moeten worden aangemoedigd een gezond dieet te volgen met diverse soorten vers fruit, groenten, zuivelproducten, graanproducten en eiwitbronnen, en veel te drinken.
Het is belangrijk dat patiënten zo actief mogelijk zijn en hun dagelijkse bezigheden blijven uitvoeren. Wandelen moet worden aangemoedigd, maar patiënten mogen niet langdurig stilstaan of zitten.

Alleen voor veneuze ulcera geldt dat het been ‘s nachts hoger moet worden gelegd. Er kunnen dan bijvoorbeeld een paar kussens onder het voeteneinde van de matras worden gelegd.


These advices or recommendations do not replace expert opinion based on a full diagnosis.

Veneus ulcus

Compressie

picto_compression
  • UrgoK2

 

Voorbereidingsfase

picto_purify picto_clean
  • Urgotul SSD
  • UrgoCell Silver
  • UrgoClean
  • Urgoclean Rope

Genezingsfase

picto_accelerate picto_close
  • UrgoStart Tul
  • UrgoStart
  • Urgotul
  • Urgotul Lite
  • Urgotul Lite Border
  • Urgotul Absorb
  • Urgotul Absorb Border

 

Arteriële ulcera

Voorbereidingsfase

picto_purify picto_clean
  • Urgotul SSD
  • UrgoCell Silver
  • UrgoClean
  • Urgoclean Rope

Genezingsfase

picto_accelerate picto_close
  • UrgoStart Tul
  • UrgoStart
  • Urgotul
  • Urgotul Lite
  • Urgotul Lite Border
  • Urgotul Foam
  • Urgotul FoamBorder

 

Ulcera met gemengde etiologie

Voorbereidingsfase

picto_purify picto_clean
  • Urgotul SSD
  • UrgoCell Silver
  • UrgoClean
  • Urgoclean Rope

Genezingsfase

picto_accelerate picto_close
  • UrgoStart Tul
  • UrgoStart
  • Urgotul
  • Urgotul Lite
  • Urgotul Lite Border
  • Urgotul Foam
  • Urgotul Foam Border

These advices or recommendations do not replace expert opinion based on a full diagnosis.
Last update : September 5, 2017